Furðufræði Ragnars Árnasonar

Mér finnst alltaf pínlegt þegar fólk er á launum hjá ríkinu við að tala gegn tilvist þess hluta ríkisins sem hentar sér ekki. Ragnar Árnason, hagfræðingur, er einn þessara. Hann starfar hjá Háskóla Íslands, en jafnframt sem efnahagsráðgjafi fjármálaráðherra. Þannig mætti segja að ríkið greiði fyrir tilvist hans, að svo stöddu. En nóg um hræsnina. Skoðum heldur þær reiknikúnstir sem hann byggir sína ómanneskjulega afstöðu á.

Í [grein sinni í Hjálmari][3] (bls 22) gefur Ragnar sér að framboðið á heilbrigðisþjónustu sé afskaplega tregbreytileg (inelastic), en að eftirspurnin eftir heilbrigðisþjónustu sé mjög breytileg og háð verði. Leggur hann þá til að allratapið (deadweight loss) sé mikið vegna þessa. Allratap er það þegar bæði seljendur og kaupendur tapa vegna þess að einhver eiginlegur óefnahagur (specific diseconomy, svo maður noti hugtak frá Illich) er til staðar - algengasta dæmið er þegar einhver er með einokunarstöðu, eins og rétt er að ríkið hefur á Íslandi gagnvart heilbrigðisþjónustu (en einnig áfengis- og tóbakssölu, lagasetningu og fleira…). Einokunarstaðan veldur því að söluaðilinn getur verið ósveigjanlegur með verð svo framarlega sem það er einhver tregbreytileiki. Þetta veldur því að færri hafa getu til að kaupa en vilja.

Afgangurinn af röksemdafærslu hans gengur út frá því annars vegar að allratapið sé svo mikið að það sé verulegur skaði af fyrir samfélagið, og hins vegar að hægt sé að komast hjá þessu allratapi ef farið verður út í algjöra einkavæðingu heilbrigðiskerfisins.

Brjótum þetta niður ögn betur svo það fari ekki á milli mála hvað er verið að tala um. Hann fullyrðir að:

• Framboð á heilbrigðisþjónustu (á Íslandi) sé tregbreytileg
• Eftirspurnin eftir heilbrigðisþjónustu sé mjög breytileg

Og ályktar að:

• Allratapið sé mikið, það er, að þetta er svo óhagkvæmt kerfi að allir tapi á tilvist þess
• Einkavæðing myndi leiða af sér minna allratap

Þessar forsendur og ályktanir verða að teljast afskaplega hæpnar. Hér er Austurríska hagfræðin ráðandi, peningahyggjan. En svona nú til að hafa þetta sanngjarnt ætla ég ekki að benda of mikið á það að tilgangur heilbrigðistryggingakerfis sé ekki að vera hagfræðilega skilvirkt, heldur sé það að tryggja öllum einstaklingum aðgengi að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Þessi trygging er álitin gagnleg samfélaginu sem og einstaklingunum sem þar búa, vegna þess að þannig hámörkum við bæði vinnufærni einstaklinga og lífsgæði þeirra, sem skilar sér svo margfalt til baka á öllum sviðum samfélagsins. En það væri afskaplega illa gert að núa peningahyggjumanni sem Ragnari um nasir með slíkar staðreyndir. Einblínum frekar á pínlegu mistökin sem hann gerir út frá peningahyggjuforsendum!

Hæpnar forsendur

Með því að gera framboðsfallið að “láréttri bugðu” er Ragnar að halda því fram að framboðið sé fasti vegna þess að það er alltaf til meira framboð - þ.e., að framboðið sé algjörlega óbreytileg, eða að minnsta kosti mjög tregbreytileg. En raunin er önnur. Framboðið er fall af fjölda starfsmanna heilbrigðiskerfisins, þeirra leguplássa sem eru til staðar þar, og þeirra tækja sem eru í boði. Þannig er raunar ýmislegt til í því að segja að það sé allratap af rekstri heilbrigðiskerfisins, enda erfitt að reka slíkt kerfi á sem allra hagkvæmastan hátt – ef einblínt er á peninga. Ef allir læknar vinna hjá ríkinu, ríkið er ekki tilbúið til að borga nema ákveðnar lágar upphæðir, þá verða margir læknar síður en svo sáttir og flytja til Svíþjóðar. Úr verður skortur á læknum. Þeir sem eftir verða þurfa að vinna meiri yfirvinnu, sem er dýrari. Þeir verða líka þreyttari, enda ofhlaðnir vinnu. Það dregur svo úr hagkvæmni starfseminnar. Þarna eru því margir þættir sem spila saman. Þannig að framboðsfallið gengur tiltölulega hægt upp á við, upp að ákveðnum punkti, þar sem það rýkur svo tiltölulega hratt út í hið óendanlega. Uppgangshraði fallsins stýrist af því hversu auðvelt er að lokka fólk aftur heim frá Svíþjóð.

Gerir Ragnar svo ráð fyrir því að punkturinn x* sé vinstra megin við x á grafi sínu (sjá fyrir neðan). Ef þessi fullyrðing stenst þá er allratapið eitthvað, en það er ekki víst að fullyrðingin standist. Það er einhversstaðar hámark á því hversu mikila heilbrigðisþjónustu samfélag af ákveðinni stærð getur þarfnast undir eðlilegum kringumstæðum. Það eru til að mynda ekki nema krabbameinssjúkir sem eru í krabbameinsmeðferð, og sömuleiðis undirgangast afskaplega fáir skurðaðgerðir sem ekki hafa tilefni til. Þannig verður eftirspurnarfallið ekki endilega bein lína, heldur bein að einhverjum punkti, og svo snarpt niðurávið þar eftir. Sniðugur hönnuður heilbrigðiskerfis myndi einmitt reyna að hagræða því með það fyrir augum að láta x = x*, með því að tryggja að framboðið skeri eftirspurnarfallið á sem heppilegustum punkti. Það er hægt að mæla hvort það hafi tekist, en við komum að því á eftir.

Stóra vandamálið við grein Ragnars er að hann snýr dæminu á hvolf. Þetta er algengt vandamál hjá hagfræðingum, enda verður að segjast að af öllum þeim greinum sem kenndar eru við HÍ á hagfræðin mest skylt við guðfræði hvað varðar vísindalegan grundvöll. Það verður nefnilega að taka með í reikninginn að ólíkt almennri einokun, þar sem einokunin fer fram á söluhliðinni, þá er heilbrigðistryggingakerfi einokun á kauphliðinni. Það er að segja að allir í samfélaginu taka sig saman um að vera sem einn kaupandi. Þetta breytir reglunum svolítið, því þetta setur seljendum þjónustunnar - þ.e. læknum og öðru heilbrigðisstarfsfólki - svolítið þrengri skorður. Þetta veldur því að rekstraraðili heilbrigðiskerfisins - þ.e. ríkið - ákveður hversu mikið læknar, hjúkrunarfræðingar og annað starfsfólk heilbrigðiskerfisins fá borgað, og ráða þau því hvernig framboðsfallið lítur út, upp að því marki þar sem starfsfólkið flýr til Svíþjóðar.

Í stuttu máli: Alveg sama hversu lágt verðið er, þá er ákveðinn tímapunktur þar sem eftirspurnin eftir heilbrigðisþjónustu eykst ekki, og alveg sama hversu hátt verðið er, er ákveðinn tímapunktur þar sem framboðið á heilbrigðisþjónustu eykst afskaplega hægt ef þá nokkuð. Þegar þetta tvennt er tekið inn í, þá hrynur öll röksemdafærsla Ragnars.

Skilvirknismæling

Nú er mæling á skilvirkni heilbrigðiskerfa ekki algjörlega óþekkt fyrirbæri. Ísland er aðili að OECD, sem gerir reglulegar úttektir á þessum efnum, og sömuleiðis hefur Eurostat ágætis tölfræði. OECD tölfræðin er þó gagnlegri, því innan OECD eru bæði lönd með opinberar heilbrigðistryggingar í ríkisreknu heilbrigðiskerfi (t.a.m. Ísland, Danmörk og Bretland) og lönd sem eru með takmarkaðar opinberar heilbrigðistryggingar og einkavætt heilbrigðiskerfi (Bandaríkin). Sé litið á kostnað hinna ýmsu heilbrigðiskerfa sést að það er verulegur munur á því hver sé meðalkostnaður á einstakling (PPP-jafnað). Tyrkland er lægst innan OECD með um $800, en Bandaríkin hæst með tæplega tífallt meira. En þetta segir okkur ekkert um skilvirknina. Til að meta skilvirknina þarf einhverskonar mælikvarða á árangur. Við getum ekki horft á hagkerfið og reiknað hvort það sé Pareto-skilvirkt, því miður. Þannig að við notum einhvern annan mælikvarða. Það sem OECD notar í skýrslu hagfræðideildar stofnunarinnar, [“Health Care Systems: Getting More Value For Money”][1], er samhengið milli lífslíkna við fæðingu og reiknaðs meðalkostnaðar á einstakling á ári. Skemmst er frá því að segja að lönd með sterk opinber heilbrigðistryggingarkerfi koma áberandi best út.

Einhverjir myndu segja að þetta sé ekki endilega skilvirkni, og kannski er það rétt. Auðvitað eru ansi margir þættir sem spila inn í. En það sem skiptir máli er að hrein fræðileg úttekt út frá hæpnum forsendum hlýtur að þurfa að sæta endurskoðun sé henni beinlínis hnekkt á grundvelli raunveruleikans. Hagfræðinni er ekki alltaf mikið gefið fyrir raunveruleikann, en ef verið er að tala á hvaða hátt sem er um framtíð heilbrigðistrygginga á Íslandi - eins og ætla má að sé verið að gera - þá er algjör forsenda að raunveruleikinn sé tekinn með í reikninginn.

Skilvirkt samfélag?

Í stuttu máli er þessi grein Ragnars er óttalegt sorp. Hún er ekki háskólaprófessor sæmandi, hvað þá efnahagsráðgjafa ríkisstjórnarinnar. Það er líka áhugavert að hann vísar til velferðarsetningar Arrow og Hahn, en lætur sig að engu skipta afganginn af félagslegu valkenningu Arrows, sem snýr að því hvernig fólk í samfélagi metur möguleikanna sem það stendur frammi fyrir. Það er nefnilega svo að auðvelt er að gera sér í hugarlund velferðarfall sem er Pareto-skilvirkt hvað varðar félagslegt val, en er ekki skilvirkt út frá peningalegum gildum. Það er að segja: að fólk kjósi sér stundum hreinlega að eyða aðeins meiri peningum, þótt þau viti að það sé ekki endilega hagkvæmasta lausnin, ef það veldur því að önnur gildi sem eru metin hærri séu betur dekkuð. Mér finnst gott að geta farið til læknis þegar ég er veikur. Mér finnst mjög gott að þurfa ekki að hafa áhyggjur af því hvort ég hafi efni á því áður en ég fer. Þetta eru félagsleg gildi sem skipta máli.

Það er kannski réttast að ég taki fram að sem [mutualískur anarkisti][2] er ég ekki hrifinn af ríkisrekstri, en kapitalískur gróðahyggjurekstur er mér enn síður að skapi. Það eru til önnur og betri samvinnulíkön sem væri hægt að nota, en þau eru ekki til umræðu hér. Ég nefni þetta aðallega til að benda á að mér finnst það góð venja að taka staðreyndir með í reikninginn, óháð pólitískri afstöðu. Auðvitað ættu fræðimenn að temja sér sambærileg vinnubrögð.

[1]: http://www.oecd.org/eco/growth/46508904.pdf‎ “OECD 2010, “Health Care Systems: Getting More Value For Money”, OECD Economics Department Policy Note, No. 2.” [2]: http://mutualist.org/id47.html “Kevin A. Carson, Studies in Mutualist Political Economy” [3]: http://okonomia.hi.is/hjalmar/2014_1.pdf